kierownik Katedry Onkologii Akademii Studiów Podyplomowych w Zaporożu, doktor nauk medycznych, profesor Aleksiej Aleksiejewicz Kowaliow

Dzięki gwałtownemu rozwojowi nauki i technologii stosowanych w praktyce zdrowia publicznego nowoczesne narodowe programy zwalczania chorób nowotworowych zapewniają solidną podstawę do opracowania i wdrożenia bardziej skutecznych metod leczenia raka. Efektem końcowym realizacji tych programów jest zmniejszenie zachorowalności i umieralności z powodu raka oraz poprawa jakości życia chorych na nowotwory złośliwe. W ostatnim dziesięcioleciu znaczna liczba krajów członkowskich Unii Europejskiej opracowała i/lub zaktualizowała programy, plany, strategie narodowe zwalczania raka dotyczące profilaktyki pierwotnej (promocja zdrowia i ochrona środowiska), wtórnej (badania przesiewowe i wczesne rozpoznanie), a także opieki kompleksowej oraz organizacji pomocy medycznej i opieki paliatywnej docelowym grupom ludności.

Rak piersi jest poważnym problemem medyczno-społecznym. Zajmuje on jedno z czołowych miejsc wśród nowotworów pod względem zachorowalności oraz umieralności. W zamieszczonych na naszych łamach w artykułach wielokrotnie poruszaliśmy kwestie związane z profilaktyką patologii onkologicznej i organizacją badań przesiewowych. Tym razem proponujemy naszym czytelnikom zapoznać się z referatem, który został wygłoszony przez kierownika Katedry Onkologii Akademii Studiów Podyplomowych w Zaporożu, doktora nauk medycznych, profesora Aleksieja Aleksiejewicza Kowaliowa w ramach Krajowej Naukowo-Szkoleniowej Konferencji Mammograficznej „Nowoczesne aspekty leczenia złośliwych form raka piersi. Gruczoł sutkowy w aspekcie interdyscyplinarnym” (26-27 października 2018 roku, Kijów).

Każde stulecie kojarzy się ludzkości z określonymi chorobami. W starożytności i średniowieczu śmiertelnym zagrożeniem dla zdrowia człowieka były takie choroby zakaźne, jak ospa, malaria, dżuma. XIX wiek był epoką gruźlicy, natomiast w XX wieku na pierwszy plan wysunęły się choroby nowotworowe. W walce z chorobami zakaźnymi ludzkość w pewnym stopniu odniosła zwycięstwo, w głównej mierze dzięki działaniom profilaktycznym (szczepienia, poprawia jakości i warunków życia itp.). W przypadku raka trzeba jednak przyznać, że bez zmiany priorytetów – od leczenia choroby do zapobiegania jej rozwojowi – zmniejszenie wskaźników zachorowalności i umieralności w wyniku chorób onkologicznych jest wprost niemożliwe.

Co wiemy na chwilę obecną na temat raka piersi? W XX wieku patologię tę traktowano jako chorobę monolityczną ze zmianami nowotworowymi o wymiarach ponad 3-4 cm. I tak na przykład znany amerykański chirurg kliniczny William Stewart Halsted (1852-1922 r.) uznawał guzy o wielkości 3,5 cala (około 9 cm) za małe, a tym samym za mało ważne. Jako metodę leczenia najczęściej stosowano radykalne operacje chirurgiczne (mastektomię z wycięciem węzłów chłonnych 3 poziomów). Chemioterapia empiryczna w przypadku raka piersi z przerzutami charakteryzowała się wysoką toksycznością i niską skutecznością. Z kolei brak wiedzy na temat raka piersi był główną przyczyną depresji, strachu oraz przyjęcia postawy ofiary u pacjentek cierpiących na choroby onkologiczne.

Na początku XXI wieku więcej uwagi zaczęto poświęcać wczesnemu wykrywaniu raka piersi. Jako standardowe metody leczenia zaczęły być szeroko stosowane chirurgia ogólna i estetyczna, przy czym zmalała rola radioterapii, dla której charakterystyczna jest szkodliwość promieniowania. Ponadto w tym czasie wzrosło znaczenie metody terapii farmakologicznej. Badania nad skutecznością kombinacji terapeutycznych i udoskonaleniem metod terapii farmakologicznej trwają do tej pory. Właśnie na początku XXI wieku zaczęto stosować spersonalizowane podejście do leczenia w oparciu o cechy biologiczne guzów i cechy indywidualne pacjenta. Zapewniło to znaczny wzrost długości i poprawę jakości życia pacjentów onkologicznych. Niemniej jednak w wielu krajach utrzymują się wysokie wskaźniki umieralności z powodu chorób nowotworowych wśród kobiet. Pod względem umieralności wśród populacji kobiet rak piersi nadal zajmuje jedną z czołowych pozycji, ustępując pierwsze miejsce nowotworowi płuc. Co więcej, około 90% zgonów z powodu nowotworów złośliwych, w tym z powodu raka piersi, odnotowuje się w krajach, w których nie prowadzi się badań przesiewowych i profilaktyki pierwotnej (M.P. Coleman et al., 2008). Jednocześnie standaryzacja podejścia do diagnostyki przesiewowej odgrywa ważną rolę w poprawie wskaźników w przypadku raka piersi.

W zależności od poziomu rozwoju gospodarczego, eksperci Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wyróżniają kraje o niskim, średnim i wysokim poziomie zasobów opieki zdrowotnej. WHO zaleca wykorzystywanie różnych strategii zwalczania raka w zależności od poziomu rozwoju gospodarczego kraju. Dodatkowo wyodrębniono 3 scenariusze: A, B i C – odpowiednio dla krajów o niskim, średnim i wysokim poziomie zasobów opieki zdrowotnej.

Zgodnie z tą klasyfikacją Ukraina należy do drugiej kategorii. Dla takich krajów jako działania priorytetowe w zakresie zmniejszenia zachorowalności na raka piersi i zgonów z powodu tej patologii WHO zaleca (scenariusz B): profilaktykę pierwotną, wczesną diagnostykę i badania przesiewowe, leczenie radykalne i paliatywne oraz poprawę warunków rehabilitacji pacjentek.

Wyróżniane są 2 grupy czynników ryzyka rozwoju raka piersi: niekontrolowane (rozpoczęcie miesiączkowania przed 12 rokiem życia, wystąpienie menopauzy po 55 roku życia, starzenie się, obecność nowotworu w wywiadzie rodzinnym, mutacja genu BRCA1 i BRCA2) i kontrolowane (nadużywanie alkoholu, otyłość, niepłodność, urodzenie dziecka w wieku powyżej 30 lat, przeprowadzenie hormonalnej terapii zastępczej, stosowanie niektórych środków antykoncepcyjnych, radioterapia narządów klatki piersiowej w wywiadzie rodzinnym).

Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) kryteria badań genetycznych w celu określenia statusu BRCA przy raku piersi w różnych krajach mogą się różnić ze względu na różne częstości występowania mutacji genów.
Ponadto powszechnie stosuje się następujące kryteria podziału (S. Paluch-Shimon et al., 2016):

• wystąpienie >3 przypadków raka piersi lub raka jajników w wywiadzie rodzinnym;

• wystąpienie >1 przypadku raka piersi lub raka jajników w wieku do 50 lat w wywiadzie chorobowym;

• rozwój raka piersi i raka jajników u tej samej kobiety;

• rozwój raka piersi w młodym wieku.

W tym dokumencie wskazano również, że częstotliwość mutacji BRCA wynosi około 1 na 250 kobiet.

Główne środki zapobiegania wystąpieniu dziedzicznego raka piersi to aktywna obserwacja, profilaktyczne leczenie hormonalne i chirurgia profilaktyczna.

Morfologiczna klasyfikacja nowotworów zaproponowana przez W. Duponta i D. L. Page przewiduje następujące rodzaje stanów przedrakowych:

• zmiany nieproliferacyjne;

• zmiany proliferacyjne bez atypii (zwiększone ryzyko rozwoju raka piersi o 1,9 razy);

• nietypowy rozrost (zwiększone ryzyko rozwoju raka piersi o 5,3 razy);

• zrazikowy rak in situ;

• rak przewodowy in situ.

W przypadku leczenia kobiet z mastalgią do ogólnych zaleceń dotyczących dietoterapii należy zaliczyć wyeliminowanie z diety produktów o wysokiej zawartości metyloksantyn, kofeiny i czekolady. Należy zmniejszyć ilość tłuszczu w diecie i zwiększyć ilość węglowodanów złożonych. Zaleca się spożywanie produktów o wysokiej zawartości witaminy E. Ważnymi działaniami profilaktycznymi są ćwiczenia wzmacniające i noszenie podtrzymującego biustonosza.

O profilaktyce nowotworów złośliwych należy pamiętać zawsze, niezależnie od stopnia ryzyka. Wiadomo, że ryzyko rozwoju raka piersi wzrasta wraz z wiekiem, dlatego kobietom w wieku powyżej 50 lat zaleca się przeprowadzenie badań przesiewowych (ESMO, 2017). U kobiet z grupy niskiego ryzyka prowadzenie działań profilaktycznych jest również ważne. Do zmniejszenia ryzyka rozwoju raka piersi mogą przyczynić się: kilka ciąż, pierwsza ciąża w wieku do 30 lat, karmienie piersią, wysoka aktywność fizyczna.

Niewątpliwie udział w programach przesiewowych i przejście rutynowej kontroli w celu wykrycia procesów rozrostowych w gruczołach mlecznych leżą u podstaw wszystkich schematów profilaktyki raka piersi, niezależnie od kategorii wiekowej i grupy ryzyka, do której należy kobieta.

Zgodnie z założeniami screeningu medycznego każdy rutynowy program diagnostyczny służący do wykrycia określonej patologii powinien spełniać szereg kryteriów (J. M. G. Willson, Y. G. Jungner, 1968):

• wykrywana choroba powinna być poważnym problemem zdrowotnym i społecznym;

• powinny istnieć skuteczne i dopuszczalne metody leczenia pacjentów z rozpoznaną chorobą;

• powinny być dostępne odpowiednie usługi diagnostyki i leczenia;

• wykrywana choroba powinna mieć dobrze rozpoznawalny etap utajony lub wczesny etap objawowy;

• powinny istnieć odpowiednie metody wykrywania i badania patologii;

• badania nie powinny być nadmiernie niedogodne dla pacjentów;

• należy dobrze zrozumieć przebieg naturalnego rozwoju choroby (od formy utajonej do jawnej);

• należy precyzyjnie określić, kto powinien zostać zaliczony do kategorii osób, które wymagają leczenia;

• koszty związane z wykryciem choroby (w tym diagnostyka i leczenie pacjentów) powinny być ekonomicznie zrównoważone z ewentualnymi kosztami związanymi z opieką medyczną w ogóle;

• wykrywanie choroby powinno być ciągłym procesem, a nie jednorazową kampanią.

Historia rozwoju technik diagnostycznych wykrywania chorób piersi, a w szczególności diagnostyki obrazowej, rozpoczęła się w 1913 roku od prac Alberta Solomona (1883-1976 r.). Jednakże ze względu na niską jakość uzyskiwanego obrazu i wysoką dawkę promieniowania racjonalność stosowania tej metody uznano za kontrowersyjną, a dodatkowo obszernych badań w zakresie diagnostyki RTG nie prowadzono wystarczająco długo.

Pod koniec lat 60, czyli po tym, jak Cohen i współautor zaproponowali koncepcję mammograficznych badań przesiewowych, a w 1962 r. opublikowano wyniki obszernego badania R. Egana, rola badań mammograficznych w programach przesiewowych została gruntownie zweryfikowana. Udowodniono, że dokładność tej metody w wykrywaniu raka piersi wynosi 92-97%. Program badań przesiewowych po raz pierwszy został wdrożony i do tej pory jest realizowany w USA, Szwecji, Kanadzie i Wielkiej Brytanii. Dzięki jego wdrożeniu udało się znacznie obniżyć wskaźniki umieralności z powodu raka piersi w wielu krajach świata.

Na Ukrainie realizację programu badań przesiewowych reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia Ukrainy z dnia 30.06.2015 nr 396 „O zatwierdzeniu i wprowadzeniu dokumentów medyczno-technologicznych w zakresie standaryzacji opieki medycznej w przypadku raka piersi”, w którym zatwierdzono Ujednolicony protokół kliniczny opieki medycznej pierwotnej, wtórnej i trzeciorzędowej (wysoce wyspecjalizowanej) „Rak piersi” (dalej – protokół). Zgodnie z dokumentami regulacyjnymi wyróżnia się trzy ogniwa realizacji programu badań przesiewowych w kierunku raka piersi w zależności od instytucji, w której jest prowadzony.

Etapy organizacji masowych badań przesiewowych w kierunku nowotworów piersi to:

• gromadzenie pełnej informacji na temat wystąpienia czynników sprzyjających powstawaniu raka piersi;

• przeprowadzenie oględzin stanu piersi i badań palpacyjnych w celu wstępnego podziału zbadanych osób na grupy według stopnia ryzyka do dalszego szczegółowego badania;

• mammografia.

Główne zadania lekarza w zakładach opieki zdrowotnej świadczących podstawową opiekę medyczną (ppkt. 4.2.1-4.2.7 protokołu):

• prowadzenie rejestru kobiet otrzymujących pomoc medyczną od lekarza ogólnego / rodzinnego;

• wypełnianie „wywiadu anamnestycznego” dla wszystkich kobiet otrzymujących pomoc medyczną od lekarza ogólnego / rodzinnego w celu określenia wywiadu rodzinnego raka piersi;

• uzmysłowienie kobietom konieczności udziału w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi i przeprowadzenie badań mammograficznych wśród jak największej liczby kobiet w wieku 50-69 lat bez dolegliwości ze strony piersi i bez „genetycznego” ryzyka rozwoju raka piersi. To właśnie wiek jest najważniejszym czynnikiem ryzyka dla większości kobiet;

• udostępnianie wszystkim kobietom informacji na temat metod samobadania piersi, które należy przeprowadzać co miesiąc, począwszy od wieku 20 lat (w 7-14 dniu cyklu);

• badanie kliniczne piersi przed skierowaniem na badania mammograficzne przeprowadzane jest raz na 3 lata przez lekarza ogólnego / rodzinnego, sanitariusza, pielęgniarkę, którzy przeszli specjalne szkolenie w zakładach opieki zdrowotnej świadczących podstawową opiekę medyczną;

• wydawanie kobietom przez lekarza ogólnego / rodzinnego skierowania na badania mammograficzne do regionalnego centrum diagnostycznego lub poradni (poprzez rozmowę telefoniczną lub za pomocą innych zaproszeń personalizowanych). W lokalnym protokole placówki medycznej należy wskazać instytucję, do której kobieta została skierowana na badania mammograficzne;

• wprowadzanie przez lekarza ogólnego / rodzinnego danych do rejestru populacji kobiet dotyczącego przejścia przez kobietę badań mammograficznych. Kluczową rolę w realizacji tych zadań w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej odgrywają lekarze interniści / lekarze rodzinni. Istotną pomoc w pracy świadczą im sanitariusze lub pielęgniarki, którzy przeszli odpowiednie szkolenie.

Głównym zadaniem onkologów i radiologów w zakładach opieki zdrowotnej świadczących pomoc medyczną drugiego i trzeciego stopnia jest zapewnienie przeprowadzenia wysokiej jakości badań mammograficznych z wydaniem opinii pisemnej wszystkim pacjentkom oraz regularne dostarczanie lekarzowi ogólnemu / rodzinnemu informacji o rejestrze kobiet, które przeszły przesiewowe badania mammograficzne (pkt. 4.2.9 protokołu).

Zalecenia dotyczące przeprowadzenia badań mammograficznych (pkt. 4.2.8 protokołu):

• nie należy wydawać skierowania na badania mammograficzne kobietom w wieku do 35 lat, jeżeli do ich przeprowadzenia nie ma wystarczających podstaw (należy oddawać pierwszeństwo badaniu ultradźwiękowemu – USG);

• w przypadku obciążonego wywiadu rodzinnego w kierunku raka piersi należy przeprowadzać badania mammograficzne raz na 1-2 lata, począwszy od wieku 35 lat (regularne samobadanie piersi i badanie przez lekarza);

• wszystkie kobiety w wieku 35-40 lat jednokrotnie odbywają pierwotne badania mammograficzne w celu określenia struktury tkanek piersi;

• w wieku 40-49 lat zaleca się przeprowadzenie badań mammograficznych w zależności od wskazań (danych badania klinicznego i samobadania piersi);

• w wieku 50-69 lat przeprowadzane są badania mammograficzne 1 raz na 2 lata przy uwzględnieniu wyników poprzednich badań, samobadania lub badania klinicznego piersi.

Każda z dostępnych i stosowanych obecnie metod diagnostyki raka piersi i poprzedzających go procesów rozrostowych w piersi ma pewne wady i zalety. I tak przy samobadaniu kobiety wykrywają około 90% przypadków raka piersi, jednak prawie 50% z nich to choroba, która jest już w zaawansowanym stadium. Należy zauważyć, że wraz z wiekiem kobiety czułość tej metody się obniża. Nie udowodniono wpływu regularnego przeprowadzania samobadania na poziom umieralności wśród kobiet. Regularnie bada piersi tylko 8% pacjentek, nieregularnie – 36%, około 66% kobiet nie robi tego samodzielnie. W przypadku przeprowadzenia badań przez personel medyczny, który przeszedł specjalne szkolenie, czułość tej metody niewątpliwie jest wyższa, jednak zależy od stadium choroby: rak in situ wykrywany jest u 48%, I stadium – u 70%, II stadium – u 90%, III stadium – u 89% i IV stadium – u 93% kobiet.

Mammografia to złoty standard realizacji programów przesiewowych, jednak ze względu na możliwość i dostępność jej przeprowadzenia może być w pełni wykorzystana tylko w krajach wysoko rozwiniętych. Czułość tej metody zależy od jakości sprzętu diagnostycznego, kwalifikacji radiologa, gęstości tkanki piersi (w przypadku podwyższonej gęstości trafność metody spada do 55%). Należy zauważyć, że u 20% kobiet w wieku 40-49 lat i 10% w wieku 50-59 lat nie jest wykrywana patologia poprzez metodę mammografii, a metoda ta charakteryzuje się wysoką częstotliwością wyników fałszywie dodatnich.

W ten sposób przesiewowe badania mammograficzne mają następujące wady:

• wysokie koszty, w tym koszty systemu opieki zdrowotnej związane z zakupem, obsługą sprzętu oraz specjalnym wyszkoleniem personelu;

• w odległych regionach Ukrainy jest mało dostępny lub w ogóle niedostępny;

• prawdopodobieństwo wystąpienia wyników fałszywie dodatnich u kobiet o wysokiej gęstości tkanki piersi wynosi 50%;

• wymaga stosowania dodatkowych, bardziej szczegółowych metod diagnostycznych.

Inną dostępną metodą diagnostyczną raka piersi jest USG, jednak jego stosowanie jest zalecane dla kobiet w wieku do 35 lat.

W związku z tym, że większość współczesnych metod badań przesiewowych w kierunku raka piersi, w tym mammografia, ma pewne wady, istnieje pilna potrzeba opracowania bardziej dostępnych, informacyjnych i, co szczególnie ważne, bezpiecznych metod badań przesiewowych (pre-screening) procesów rozrostowych w piersiach.

Szybki rozwój technologii w dziedzinie medycyny przyczynił się do powstania oryginalnych rozwiązań dotyczących nieinwazyjnych metod diagnostycznych. Jak wiadomo, każdemu procesowi rozrostowemu w piersiach towarzyszy aktywna angiogeneza, która przejawia się w miejscowym wzroście temperatury. Publikacje naukowe dostarczają informacji o tym, że miejscowe zmiany temperatury w ognisku nowotworów złośliwych rejestrowane są już w przypadku guzów o małych rozmiarach. Na wykrywaniu zmian temperatury związanych z neoangiogenezą polega innowacyjna metoda badania piersi – Braster PRO.

Opatentowana ciekłokrystaliczna matryca przyrządu o wysokiej czułości pozwala na wykrywanie zmian temperatury w tkance piersi. Termogramy uzyskane w trakcie badań przekazywane są do centrum telemedycznego za pomocą aplikacji mobilnej i analizowane są przez sztuczną inteligencję zgodnie ze standaryzowanym algorytmem diagnostycznym pod kontrolą wykwalifikowanych specjalistów – konsylium trzeciego tysiąclecia.

Matryca o wysokiej czułości pozwala na rejestrowanie zmian temperatury nawet w przypadku guza o bardzo małych rozmiarach. Minimalny rozmiar nowotworu wykrytego za pomocą Braster PRO to 3 mm. Nowotworów o takiej wielkości nie da się wykryć ani przy palpacji, ani przy samobadaniu, ani na wizycie u specjalisty, trudno je wykryć nawet metodami instrumentalnymi.

Podczas wykonywanej mammografii badania celowane fragmentów, wykazujących zmianę temperatury, wykrytą za pomocą Braster PRO, zwiększają skuteczność diagnostyczną badań przesiewowych.

Czułość metody nie zależy od gęstości tkanki i wielkości piersi, wieku, fazy cyklu miesiączkowego i pozwala na zbadanie kobiety podczas standardowej wizyty u lekarza. Metoda jest prosta w stosowaniu, przeprowadzana jest w pomieszczeniu w temperaturze +22-25 °C, może być wykonywana przez personel medyczny średniego szczebla, jest bezbolesna, nie naraża na promieniowanie, a czas przeprowadzenia badania nie przekracza 20 min. Czułość metody wynosi 81,5%, swoistość – 87%. W przypadku badań przesiewowych piersi ważny jest fakt, że negatywne znaczenie prognostyczne metody (jakie jest prawdopodobieństwo, że osoba mająca ujemny wynik testu w rzeczywistości nie ma oznak choroby) wynosi 92,2%.

Podsumowując, można stwierdzić: Braster PRO to wygodna, nieinwazyjna i bezpieczna metoda przesiewowa (pre-screening) w kierunku raka piersi.

Zmniejszenie umieralności z powodu raka piersi zależy od zachęcenia jak największej liczby kobiet do wzięcia udziału w programach mammograficznych badań przesiewowych oraz od rozwoju i implementacji nowych metod diagnostyki nowotworów złośliwych. Jedną z takich metod jest program badań przesiewowych (pre-screening) w kierunku raka piersi oparty na technologii Braster PRO.

Braster PRO to godna alternatywa dla samobadania oraz kontroli palpacyjnej i wizualnej u specjalisty.

Przygotował Anton Wowczek